Konsultacja z możliwością L4

Formularz medyczny

Zatrudnienie

Data zachorowania*

NIP pracodawcy

Nazwa placówki / firmy

Dolegliwości i ważne informacje odnośnie stanu zdrowia*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

Czas realizacji:

Standard

Ekspres + 20 zł (Realizacja do 2h)

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Tak Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia przez Administratora danych osobowych, spółkę MediZone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi. Żądam rozpoczęcia świadczenia Usługi przed upływem 14-dniowego terminu do odstąpienia od umowy.

Wyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms.

Usługa Lekarska | Temat: Zwolnienie L4

Formularz medyczny

Dane pacjenta