e-skierowanie

Wybierz typ badania*

MRI

RTG

CI

Opisz dokładnie część ciała którą chcesz zdiagnozować oraz dolegliwości*

Czy jesteś lub podejrzewasz ciążę?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

Czas realizacji:

Standard

Express +10zł (priorytetowa obsługa)

Twoje dane:

Imię

Nazwisko

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Telefon

Adres e-mail

PESEL

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Tak Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia przez Administratora danych osobowych, spółkę MediZone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

Tak Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

Wyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms.